서식	경작사실확인서 양식(시스템 제공 → 농업인)

경작사실확인서

발급번호 :      -        호                                    발급일자 : 2023.    .     .

신청인	성명 (법인명)					생년월일 (법인등록번호)
	주소					전화번호
신청 농지	농지등 소재지						농지이용면적				재배 기간 (연도)
	읍ㆍ면ㆍ동	리ㆍ통		지번	공부상면적 (㎡)		논 (㎡)		밭 (㎡)	휴경 (㎡)

확인하고자 하는 사항에 해당하는 곳의 [   ]에 ∨표를 합니다.

[   ]

경작사실 확인

｢농업․농촌 공익기능 증진 직접지불제도 운영에 관한 법률 시행규칙｣ 제11조제2항제3호에 따라 신청인이 기본직접지불금 지급대상자의 등록을 신청하는 농지의 경작자임을 확인합니다.

확인자 구분

성명

생년월일

전화번호

날짜

서명

농지소재지 농업인1

농지소재지 농업인2

농지소재지 이(통)장

* 「군사기지 및 군사시설 보호법」 제2조제7호에 따른 민간인통제선 북쪽지역에 소재한 농지의 경우에는 농지 소재지 읍·면·동의 담당 공무원의 확인으로 농지 소재지 이·통장의 확인을 갈음할 수 있습니다.

담당공무원

○○○시장·군수·구청장 귀하

확인	읍장･면장･동장

* 농지소재지 거주자 확인은 신청자와 「민법」 제779조에 따른 가족관계 외의 자로 한정

* 위 내용이 거짓임을 알고도 확인을 해 준 경우에는 ｢농업․농촌 공익기능 증진 직접지불제도 운영에 관한 법률｣ 제43조제3호에 따라 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.